Conoscere il diabete

Definizione

Il diabete è una malattia in cui c’è aumento nel sangue dei livelli di glucosio (zucchero; la glicemia) per un deficit della quantità e, spesso, nell’efficacia biologica dell’insulina, l’ormone che controlla la glicemia nel sangue e che viene prodotto dal pancreas.
Il diabete non è una malattia contagiosa: vivere con un diabetico non fa venire il diabete. Il diabete non è una malattia ereditaria, nel senso che, tranne che per poche varietà molto rare (es. MODY), non c’è un passaggio inevitabile della malattia da una generazione ad un’altra. Esiste però una predisposizione familiare, soprattutto in caso di diabete tipo 2, per cui chi ha un diabetico fra i parenti di primo grado (genitori, fratelli) ha un rischio di ammalare superiore rispetto a chi non ha parenti con la malattia.

Diagnosi

Il diabete è diagnosticato quando:
- l’emoglobina glicata (HbA1c) è uguale o superiore a 6.5% (in due circostanze; misurata con metodo allineato allo standard DCCT)

oppure

- la glicemia misurata in laboratorio è uguale o superiore a 126 mg/dl (al mattino, dopo 8 ore di digiuno, in due circostanze)

oppure

- la glicemia è uguale o superiore a 200 mg/dl alla seconda ora dopo un carico orale di glucosio (in due circostanze)

oppure

- a glicemia è uguale o superiore a 200 mg/dl in un momento qualsiasi della giornata in presenza di disturbi (sintomi) tipici della malattia (basta una sola circostanza)Esistono anche condizioni in cui i livelli di glucosio nel sangue non sono ottimali e che rappresentano un aumentato rischio di sviluppare il diabete in futuro.

Queste condizioni sono così diagnosticate e definite:

• emoglobina glicata fra 6.00 e 6.49% (alto rischio di diabete)
• glicemia a digiuno fra 100 e 125 mg/dl (alterata glicemia a digiuno)
• glicemia due ore dopo glucosio orale fra 140 e 199 mg/dl (ridotta tolleranza glucidica)
Circa un soggetto ogni 5 in queste condizioni sviluppa diabete in 5 anni.

Classificazione

Il diabete è una malattia molto complessa in quanto è un contenitore di molteplici sindromi cliniche. Di fatto si tratta di malattie diverse accomunate dal fatto che la glicemia è alta.
Le principali varietà di diabete sono le seguenti:

• diabete tipo 1 (detto anche insulino-dipendente)
• diabete tipo 2 (detto anche non-insulino-dipendente)
• diabete gestazionale
• diabete monogenico (es. MODY, maturity-onset diabetes of the young)
• diabete secondario ad altra patologia (es. malattia del pancreas) o farmaci (es cortisone)

Disturbi (sintomi)

Nella grande maggioranza dei casi la malattia non dà alcun disturbo (sintomo). Se questi sono presenti si tratta di sete intensa (polidipsia), necessità di urinare spesso con urine abbondanti (poliuria), stanchezza (astenia). Nel diabete tipo 1 vi è spesso perdita di peso e l’inizio della malattia può essere brusco con notevole malessere, sonnolenza e odore di acetone nell’alito. Nel diabete tipo 2 spesso la diagnosi viene fatta in una persona che sta sostanzialmente bene in occasione di esami di laboratorio (check up). Spesso il diabete viene diagnosticato in occasione di accertamenti o ricovero per altra malattia (diagnosi casuale).

Cause (eziopatogenesi)

Diabete tipo 1 e diabete tipo 2, le varietà più note e più frequenti, sono due malattie completamente diverse dal punto di vista eziologico e patogenetico.
Il diabete tipo 1 è di origine autoimmune ed è la conseguenza di una distruzione, relativamente rapida, delle cellule del pancreas che producono insulina. La distruzione è operata da sostanze (anticorpi, citochine) prodotti dalle cellule del sistema immunitario dell’organismo probabilmente in risposta ad un virus o a uno o più tossici presenti nell’ambiente (alimenti?). Per questo tipo di diabete è assolutamente necessaria la terapia con le iniezioni di insulina perché in poco tempo l’organismo non produce più insulina (carenza assoluta di insulina). Il diabete tipo 1 compare soprattutto in bambini, adolescenti, giovani adulti e raramente inizia dopo i 40 anni. Esiste una variante del diabete tipo 1 che si chiama LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) in cui l’attacco autoimmune alle cellule che producono insulina è lento e meno imponente e la malattia si sviluppa nell’arco di anni, comparendo in età più avanzata rispetto al classico diabete tipo 1, e in cui sono presenti alcuni caratteri clinici del diabete tipo 2 (ad esempio la possibilità di cura con farmaci orali per molto tempo).

Il diabete tipo 2 si sviluppa, nell’arco di molti anni, per un deficit di produzione di insulina che però non è mai tanto grave come quello presente nel diabete tipo 1 e non dipende dall’autoimmunità. Multiple alterazioni genetiche e fattori acquisiti (ambientali) sono responsabili di un deficit di insulina che in genere si associa ad una minore efficacia dell’insulina. Anche quest’ultima (insulino-resistenza) è causata da multiple alterazioni genetiche che interagiscono con fattori acquisiti. In questo tipo di diabete non c’è abbastanza insulina per far fronte alle necessità dell’organismo (carenza relativa di insulina). Il diabete tipo 2 compare soprattutto dopo i 40 anni ma l’età di insorgenza si sta abbassando per la sempre maggiore diffusione dell’obesità anche fra i più giovani.

Fra i diabetici tipo 2 esiste un’estrema eterogeneità eziopatogenetica che si estrinseca in una variabile combinazione di deficit di secrezione insulinica e di insulino-resistenza. Entrambi i difetti trovano origine in anomalie funzionali in vari organi e tessuti quali il fegato, il muscolo scheletrico, il tessuto adiposo, l’intestino, il cervello e le cellule alfa e beta delle isole pancreatiche. Queste anomalie funzionali sono variamente combinate da soggetto a soggetto. Non è lontano dalla verità dire che ogni singolo paziente con diabete tipo 2 ha molte cause all’origine della sua malattia. In questo tipo di diabete un ruolo importante è esercitato dall’eccesso di peso corporeo che determina insulino-resistenza e influisce negativamente anche sulla secrezione dell’ormone. Gran parte dei soggetti con diabete tipo 2 ha eccesso di peso.

Il diabete gestazionale compare durante la gravidanza e in genere scompare dopo il parto. Le donne che hanno avuto diabete gestazionale sono a rischio di sviluppare ancora diabete gestazionale nelle gravidanze successive e diabete tipo 2 durante la vita.

Il diabete monogenico è una varietà in cui esiste un difetto genetico singolo capace di determinare iperglicemia. E’ un diabete che si trasmette da una generazione all’altra (ne sono affetti un nonno, un genitore e un figlio) e compare più precocemente del diabete tipo 2 anche se ne condivide molte caratteristiche. L’esempio tipico è il MODY (Maturità Onset Diabetes of the Young) di cui esistono molte varianti a seconda del gene coinvolto. In questa categoria rientrano anche il rarissimo diabete neonatale e altre varianti altrettanto rare.

Nel diabete secondario e nel diabete da farmaci altre malattie o farmaci determinano alterazioni della secrezione o dell’efficacia dell’insulina. Fra le malattie che possono causare diabete vanno ricordate le pancreatiti croniche, la cirrosi epatica, l’insufficienza renale cronica, l’acromegalia, la sindrome di Cushing. Il diabete si sviluppa anche quando viene asportato chirurgicamente il pancreas. Il diabete, soprattutto nelle persone predisposte, si può sviluppare in caso di terapia prolungata con cortisone o altri farmaci.

Epidemiologia

Il diabete è una malattia molto comune. In Italia circa 3 milioni di persone hanno avuto una diagnosi di diabete e accanto a questi si stima che un altro milione e mezzo abbia la malattia senza saperlo. Nella provincia di Verona, dove vive circa 1 milione di persone, compresi i cittadini di altra nazionalità, si stima che siano presenti circa 50 mila individui che abbiano avuto una diagnosi di diabete (diabete noto). Accanto a questi, si stima che siano presenti circa 25 mila persone che hanno la malattia senza saperlo (diabete ignoto). Circa il 95% dei casi di diabete noto e virtualmente tutti i casi di diabete ignoto sono inquadrabili come diabete tipo 2, dei quali però circa il 5%, se adeguatamente valutati, sarebbero inquadrabili come varietà di diabete monogenico o secondario ad altra patologia. Circa il 5% dei casi di diabete noto sono inquadrabili come di tipo 1, in alcuni casi ad insorgenza tardiva (LADA, latent autoimmune diabetes of the adult). Nel Veneto, i nuovi casi di diabete tipo 2 sono circa 20 mila per anno e quelli di diabete tipo 1 circa 200 per anno.

Fattori di rischio di diabete tipo 1

Parenti di primo grado (genitori, fratelli) con diabete tipo 1
Malattie autoimmuni (es. tiroidite, artrite reumatoide, morbo celiaco, vitiligine).
Malattie autoimmuni fra i parenti di primo grado

Fattori di rischio di diabete tipo 2

Parenti di primo grado con diabete tipo 2
Glicemia o HbA1c non ottimale
Pregresso diabete gestazionale
Eccesso di peso corporeo
Sedentarietà
Iperalimentazione
Fumo di sigaretta
Ipertensione
Basso colesterolo HDL
Elevati trigliceridi
Alta uricemia o gotta
Basso peso alla nascita (meno di 2.5 kg)
Elevato peso alla nascita (più di 4 kg)
Donna che ha partorito un figlio di peso superiore a 4 kg
Età avanzata

Probabilità di diabete tipo 1 nei familiari di persone con diabete tipo 1

Un fratello gemello con diabete tipo 1: circa 40%
Un genitore o un fratello con diabete tipo 1: meno del 5%
Entrambi i genitori con diabete tipo 1: meno del 10%

La prevenzione del diabete tipo 1

Nonostante siano stati condotte molte ricerche, al momento non c’è alcuna dimostrazione che il diabete tipo 1 può essere prevenuto con un particolare stile di vita o con farmaci.

La prevenzione del diabete tipo 2 con l’alimentazione

L’eccesso di peso è uno dei principali fattori di rischio di diabete tipo 2. Gli obesi hanno un rischio di diabete 10 volte più alto delle persone di peso normale. Inoltre, chi mangia molto e predilige cibi ricchi di zuccheri semplici e di grassi animali ha un rischio maggiore, mentre chi consuma cibi ricchi di fibre (cereali integrali, legumi, vegetali) ha un rischio minore. Una dieta ipocalorica in persone con eccesso di peso e glicemia non ottimale ha dimostrato di essere in grado di prevenire il diabete.

La prevenzione del diabete tipo 2 con l’attività fisica

La sedentarietà è un importante fattore di rischio di diabete tipo 2. Chi non svolge attività fisica ha un rischio di diabete maggiore rispetto a chi pratica sport. Chi passa molto tempo davanti alla televisione ha un rischio maggiore di chi fa spesso passeggiate. Studi recenti hanno dimostrato che in persone con eccesso di peso e glicemia non ottimale svolgere programmi strutturati di attività fisica previene il diabete.

La prevenzione del diabete con i farmaci

Recenti ricerche hanno dimostrato che certi farmaci usati per la terapia del diabete tipo 2 (metformina, acarbosio, rosiglitazone, pioglitazone) o dell’obesità (orlistat) sono in grado di prevenire il diabete tipo 2. Al momento, tuttavia, in nessun paese è stato approvato l’uso di farmaci per la prevenzione del diabete tipo 2. In altre parole l’assunzione di un farmaco al fine di prevenire il diabete, se prescritto da un medico, sarebbe a carico del cittadino e non del suo sistema sanitario o assicurativo.

Disordini metabolici e non metabolici associati

Il diabete è una malattia il cui problema peculiare è la glicemia elevata. La glicemia è certamente il parametro di laboratorio usato per la diagnosi, è certamente un’alterazione biochimica che svolge un ruolo importante nella genesi delle complicanze acute e croniche, ma non rappresenta il diabete nella sua complessità. Il diabete, infatti, è caratterizzato anche da dislipidemia, cioè basso colesterolo HDL e/o elevati trigliceridi (70% dei casi) e ipertensione arteriosa (90% dei casi), oltre a trombofilia (tendenza del sangue a coagulare troppo), infiammazione cronica (che causa alterazioni nella funzione di molti organi e tessuti), stress ossidativo (idem), disfunzione dell’endotelio (è l’antecedente dello sviluppo dell’aterosclerosi) e del tessuto adiposo (che produce molte sostanze che rendono difficile l’azione dell’insulina e che alterano la funzione delle cellule che producono l’ormone). Queste alterazioni contribuiscono ad aumentare il rischio delle complicanze croniche e, quindi, vanno controllate.

Sovrappeso e obesità

L’eccesso di peso è una causa importante di insulino-resistenza e, quindi, un fattore di rischio notevole di diabete tipo 2. La riduzione del peso corporeo è un obiettivo chiave nella terapia del diabete e può essere ottenuta soprattutto con la dieta, meglio se associata a regolare attività fisica. Un calo ponderale del 5-10% ottiene un enorme miglioramento del quadro metabolico e risultati difficilmente conseguibili con i farmaci.

Ipertensione

L’ipertensione è rara nel diabete tipo 1 per molti anni dopo l’esordio della malattia, mentre è presente in quasi tutti i casi di diabete tipo 2, sia per la diversa età di insorgenza della malattia, sia per la sua stretta relazione con l’eccesso di peso e l’insulino-resistenza. L’ipertensione è un importante fattore di rischio delle complicanze cardiovascolari e renali del diabete e, quindi, va controllata con scrupolo ed efficacia. Il diabetico deve avere pressione arteriosa più bassa del soggetto non diabetico e, in generale, deve essere trattato con farmaci della classe degli ACE-inibitori o dei sartani. Per raggiungere gli obiettivi di pressione arteriosa raccomandati nel diabetico sono spesso necessari 2-4 farmaci anti-ipertensivi.

Dislipidemia e ipercolesterolemia

La dislipidemia (basso colesterolo HDL e/o elevati trigliceridi) è rara nel diabete tipo 1, mentre è molto frequente nel diabete tipo 2 per la sua stretta relazione con l’eccesso di peso e l’insulino-resistenza. La dislipidemia è un importante fattore di rischio delle complicanze cardiovascolari e, quindi, va controllata con scrupolo ed efficacia. La dislipidemia risponde molto bene alla terapia dietetica e all’attività fisica ma in alcuni casi è necessaria la terapia farmacologica. La terapia di elezione della dislipidemia sono i fibrati.
L’ipercolesterolemia non è una caratteristica tipica del diabete ma il colesterolo nel diabetico va mantenuto più basso rispetto al non diabetico perché è un fattore di rischio molto importante di malattie cardiovascolari. Per questo, soprattutto nel diabete tipo 2, viene spesso prescritto un farmaco per ridurre il colesterolo. La terapia di elezione dell’ipercolesterolemia sono le statine.

Complicanze acute

In alcune circostanze lo scompenso del diabete è tale da evolvere in disturbi metabolici severi come la chetoacidosi, nel diabete tipo 1, e la sindrome iperosmolare non chetosica, nel diabete tipo 2. Tali complicanze acute, per quanto abbastanza rare, sono temibili perché mettono a repentaglio la vita del paziente e devono essere affrontate rapidamente e in maniera intensiva in regime di ricovero ospedaliero da parte di personale addestrato ed esperto.
Un’altra complicanza acuta del diabete, tanto più frequente quanto più il paziente è trattato in maniera intensiva, è l’ipoglicemia, una condizione che determina un notevole malessere al paziente e, in alcuni casi, richiede l’assistenza di altri e talora l’ospedalizzazione. Una severa ipoglicemia, nel soggetto fragile e con altre malattie, può risultare fatale. Da qui la necessità di addestrare il paziente e i suoi familiari a riconoscere l’ipoglicemia e a correggerla prontamente.

Complicanze croniche

Il diabete, se curato male o trascurato, soprattutto nelle persone predisposte, determina danni a vari organi e tessuti. Danni più o meno gravi, sono osservabili nell’occhio (retinopatia), nel rene (nefropatia), nei nervi (neuropatia), nelle arterie (vasculopatia) e nel cuore (cardiopatia) ma anche in altri organi e tessuti. Da questo punto di vista il diabete può essere definito una malattia sistemica (di tutto l’organismo). La malattia e le sue complicanze sono però curabili e questi danni possono essere minimi se vengono attuati i programmi di cura appropriati. Il diabete non deve essere trascurato perché le complicanze croniche della malattia, sia essa tipo 1 o tipo 2, possono essere lievi, moderate ma anche gravi, disabilitanti e fatali. Il diabete è la principale causa di cecità, di insufficienza renale con necessità di dialisi o trapianto, di amputazione non traumatica di un arto, e una delle principali cause di infarto del cuore e ictus cerebrale.

In certi casi le complicanze sono clinicamente presenti già al momento della diagnosi per il fatto che la stessa è posta mediamente con un ritardo di 5-10 anni rispetto al reale inizio dell’iperglicemia. Per evitare questo problema è necessario anticipare la diagnosi di diabete con controlli frequenti della glicemia soprattutto nei soggetti a maggiore rischio (predisposti alla malattia).

Anche le infezioni sono complicanze acute del diabete e possono contribuire alla comparsa di scompenso metabolico e al suo aggravamento fino alla chetoacidosi o alla sindrome iperosmolare non chetosica, oltre che meritare una particolare attenzione in quanto possono evolvere sfavorevolmente.

Malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari non sono un’esclusiva del diabete ma esse sono più frequenti nel diabetico rispetto al soggetto senza diabete. Le principali e più eclatanti manifestazioni cliniche delle malattie cardiovascolari sono l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale e l’arteriopatia obliterante agli arti inferiori, tutti generati dalla presenza di alterazioni delle arterie di tipo aterosclerotico e dalla formazione di placche che restringono i vasi (stenosi) e sulle quali possono formarsi trombi che li possono occludere. I principali fattori di rischio dell’aterosclerosi e delle malattie cardiovascolari, oltre al sesso maschile e all’età avanzata, sono il fumo di sigaretta, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, la dislipidemia e il diabete.

Per prevenire le malattie cardiovascolari bisogna che il diabetico non fumi e raggiunga e mantenga gli obiettivi di cura della glicemia, dei lipidi, della pressione arteriosa. La prevenzione richiede anche esami periodici per valutare l’eventuale presenza del danno vascolare (es. ecodoppler delle carotidi o della arterie delle gambe) per instaurare i necessari approfondimenti diagnostici e le cure del caso (es. endoarteriectomia, angioplastica percutanea).

Retinopatia

La retinopatia è la più peculiare complicanza cronica del diabete. Senza il diabete la retinopatia non si sviluppa. E’ caratterizzata da lesioni modeste (microaneurismi, microemorragie, essudati) oppure da lesioni più severe come la maculopatia, l’ischemia retinica, la proliferazione vascolare, l’emorragia, il distacco retinico. Il diabete può causare cecità. Le lesioni retiniche, spesso asintomatiche, vengono messe in evidenza mediante esame del fondo dell’occhio (visita oculistica, retinografia) ed eventuali approfondimenti (OCT, florangiografia).
Per prevenire la retinopatia o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo delle glicemie. La prevenzione si basa anche su un buon controllo della pressione arteriosa e della dislipidemia e l’astensione dal fumo di sigaretta.

Nefropatia

La nefropatia è un’altra complicanze cronica del diabete ed è caratterizzata da lesioni renali che aumentano la perdita di albumina con le urine (microalbuminuria, macroalbuminuria o proteinuria) e riducono la capacità del rene di filtrare il sangue con aumento della creatinina. La microalbuminuria non è esclusiva del diabete ma è un fattore di rischio di nefropatia più avanzata. Il diabete è una delle principali cause di insufficienza renale terminale con necessità di dialisi o trapianto di rene.
Per prevenire la nefropatia o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della pressione arteriosa (ancor di più in presenza di micro- o macro-albuminuria) e della glicemia. Va anche corretta la dislipidemia e deve esserci astensione dal fumo di sigaretta. In caso di nefropatia avanzata va ridotto l’apporto dietetico di proteine animali, sostituendole con proteine vegetali (es. legumi).

Neuropatia somatica

La neuropatia si instaura per il danno esercitato dalla cronica iperglicemia sui nervi. Ha varie manifestazioni cliniche ma le più frequenti sono a carico dei piedi e delle gambe dove vengono percepiti, soprattutto a riposo e alla sera, formicolii, trafitture, bruciori e altre sensazioni fastidiose. Il quadro clinico può durare anni così come scomparire dopo qualche settimana, mese o anno dall’esordio senza spiegazioni apparenti.
Per prevenire la neuropatia somatica o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della glicemia. Per alleviare i sintomi sono utilizzati vari farmaci orali (es. duloxetina, amitriptilina, gabapentin, pregabalin, ecc.).

Neuropatia autonomica

La neuropatia può interessareil sistema nervoso vegetativo che controlla la funzione degli organi interni (es. cuore, stomaco, vescica) e dei vasi sanguigni. I disturbi tipici sono la riduzione della pressione arteriosa passando da sdraiato in piedi (ipotensione ortostatica), la tachicardia fissa, il rallentamento nello svuotamento dello stomaco con gonfiore post-prandiale, difficoltà nello svuotamento della vescica, disturbo dell’erezione. 

Per prevenire la neuropatia autonomica o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della glicemia. Per alleviare i sintomi sono utilizzati vari farmaci.

Piede diabetico

L’arteriopatia obliterante agli arti inferiori e/o la neuropatia somatica ed autonomica possono determinare alterazioni ai piedi di vario tipo e severità (ipercheratosi, distrofie ungueali e cutanee, callosità, ulcere, necrosi, artropatie, rimaneggiamenti ossei, ecc.). Le lesioni più severe possono essere complicate da infezioni cutanee, sottocutanee, ossee e vanno curate da team esperti. Le lesioni possono complicarsi fino a richiedere amputazioni di dita, parte del piede, gamba. Il diabete è la prima causa di amputazione non traumatica.

Per prevenire il piede diabetico è fondamentale un buon controllo della glicemia e una valida educazione sull’igiene del piede (vedi il decalogo seguente).

1. Da lesioni apparentemente insignificanti possono sorgere grandi problemi. Al piede va dedicata molta attenzione e i problemi non vanno mai sottovalutati. Se ci sono problemi, evitare di curarsi da solo senza chiedere consiglio al proprio medico.
2. Esaminare i piedi ogni giorno, anche fra le dita. Se non si riesce da soli, chiedere ad altri di farlo. Se lo si fa da soli, usare eventualmente uno specchio per guardarsi le piante.
3. Fare attenzione a unghie che crescono troppo e male, a calli sulle e fra le dita, a duroni sui bordi e sotto la pianta dei piedi, ad abrasioni e ferite, a zone di cute rossa, blu o nera. Se si vedono queste cose, se ne parli immediatamente col proprio medico o si consulti un podologo, dicendogli che si ha il diabete.
4. Cercare di limare più che tagliare le unghie. Se è necessario tagliare, si usino forbici con punte arrotondate, si faccia molta attenzione e non si tagli troppo né troppo poco. Le unghie non devono toccare e lesionare le dita vicine. Se si hanno difficoltà, ci si faccia aiutare o si vada da un podologo.
5. Lavare i piedi ogni giorno in acqua non troppo calda (se ne verifichi sempre la temperatura con la mano prima di immergervi il piede!), usando un sapone neutro. Asciugare con scrupolo anche fra le dita: l’umidità non fa bene al piede. Se si va al mare, sciacquare sempre molto i piedi dopo che sono stati nell’acqua salata e li si asciughi bene.
6. Indossare ogni giorno calze pulite (cambiandole ogni giorno) e non usino calze rammendate o con cuciture spesse: possono esercitare troppa pressione e fare danni.
7. Non comprare mai scarpe strette pensando che, indossandole, si allargheranno. Non portare mai a lungo nella giornata le scarpe nuove. Usare sempre scarpe comode, morbide, di pelle. Evitare le scarpe di gomma e preferire quelle traspiranti (il piede deve “respirare”). Evitare le scarpe a punta e quelle con tacco troppo alto (massimo 5 cm). Non usare sandali perché non proteggono il piede. Fare attenzione alle cuciture interne delle scarpe: non devono esercitare troppa pressione.
8. Non portare le scarpe senza le calze e non camminare mai a piedi nudi, neppure in spiaggia. Quando si fa il bagno al lago, al mare o in piscina, indossare sempre scarpette di plastica.
9. Tenere la cute dei piedi morbida usando ogni giorno una pomata alla lanolina o alla vaselina. Evitare di usare polveri (es. borotalco), unguenti o altre creme, soprattutto fra le dita: favoriscono la crescita dei batteri e dei funghi e, quindi, le infezioni.
10. Se si hanno i piedi freddi non usare borse d’acqua calda o scaldini e non li si tenga mai vicino a fonti di calore (stufe, termosifoni, caminetti): la sensibilità dei piedi potrebbe essere ridotta e potrebbero realizzarsi ustioni senza rendersene conto. Per il freddo ai piedi usare calze di lana da indossare eventualmente anche a letto.

Disfunzione erettile

L’arteriopatia e la neuropatia possono causare disturbi dell’erezione che possono avvantaggiarsi dell’uso di inibitori della fosfodiesterasi (Viagra, Cialis, Levitra).

Gravidanza

Non ci sono controindicazioni per una donna diabetica ad avviare e portare a termine una gravidanza. E’ però auspicabile che il concepimento avvenga in un periodo di buon compenso del diabete. Idealmente il compenso glicemico dovrà essere buono anche durante la gravidanza e per questo sono richieste una terapia insulinica intensiva, una dieta attenta, uno scrupoloso autocontrollo glicemico e frequenti visite presso il team diabetologico (medico, infermiere, dietista).

Alcol

Piccole quantità di alcol possono essere assunte dal diabetico, tenendo però presente che un’abbondante ingestione di alcol può determinare ipoglicemia o renderne più difficile la correzione. L’alcol può danneggiare i nervi e va usato con molta moderazione in caso di neuropatia. L’alcol, infine, costituisce una importante fonte di calorie (“fa ingrassare”).

Fumo

Il fumo di sigaretta non è solo un importante fattore di rischio di tutte le complicanze croniche del diabete, ma rende più arduo controllare le glicemie. Il fumo va assolutamente evitato nel diabete.
Malattie intercorrenti e stress
Qualsiasi malattia intercorrente (inclusa la banale influenza) e qualsiasi stress (psichico come un evento luttuoso o fisico come in caso di trauma o di operazione chirurgica) sono in grado di innalzare le glicemie e peggiorare il compenso metabolico.

Sport

Lo sport nel diabete non è vietato anzi va incoraggiato. Il diabetico che lo pratica, tuttavia, deve essere consapevole che l’attività muscolare determina un consumo di glucosio e, quindi, un calo della glicemia e che lo stress agonistico, al contrario aumenta la glicemia. Di questo va tenuto conto nel programmare variazioni di terapia (soprattutto delle dosi di insulina) e modifiche nell’alimentazione. Prima di svolgere un’attività sportiva deve essere attentamente ricercata la presenza di eventuali complicanze che lo controindichino. Prima, durante e dopo l’attività sportiva vanno esaminati con attenzione i piedi alla ricerca di eventuali lesioni.

Viaggi e vacanze

Durante i viaggi e le vacanze il paziente deve portare con sé il glucometro per l’autocontrollo glicemico e tutto il necessario per la terapia. Durante i viaggi e le vacanze il diabetico dovrà cercare di non rivoluzionare l’alimentazione ma la dovrà adattare in caso di modifiche significative dell’attività fisica.

Il diabetico ricoverato per altra patologia

In caso di ricovero per qualsiasi patologia, il diabetico deve immediatamente informare infermieri e medici della sua malattia ed essere scrupoloso a riferire notizie sulla sua terapia. Il ricovero può essere l’occasione per una rivalutazione del compenso metabolico e uno screening/stadiazione delle complicanze croniche.

Cura del diabete

Le basi della cura del diabete sono l’educazione terapeutica, la dieta, l’attività fisica e i farmaci.
L’educazione terapeutica consiste nel processo di insegnamento (medico/infermiere) e apprendimento (paziente) di tutte quelle conoscenze che rendono il diabetico capace di gestire la malattia nei suoi molteplici aspetti. L’educazione terapeutica è irrinunciabile per una malattia in cui è il paziente il vero protagonista della cura e del risultato finale (outcome).
L’educazione terapeutica deve essere impartita individualmente ma rinforzi ed approfondimenti educativi possono essere erogati a gruppi di pazienti omogenei.
L’educazione terapeutica viene impartita dal medico e dall’infermiere, con la partecipazione del dietista e di figure professionali esperte in attività fisica (es. dottori in scienze motorie, medici dello sport, fisioterapisti).
L’educazione terapeutica deve trattare, fra gli altri, i temi della terapia con farmaci orali e insulina, l’automonitoraggio glicemico, l’alimentazione, l’attività fisica, la gestione delle ipoglicemie e delle malattie intercorrenti, la cura del piede.
L’educazione terapeutica consiste nel processo di insegnamento e apprendimento di tutte quelle conoscenze che rendono il paziente capace di gestire la malattia nei suoi molteplici aspetti. E’ irrinunciabile in una malattia in cui è il paziente il vero protagonista della cura e del risultato finale (outcome).
La dieta è essenziale per vari motivi: a) il livello glicemico dipende anche, ma non solo, dai carboidrati (zuccheri) che vengono ingeriti con la dieta; b) l’introito di grassi va controllato per correggere la dislipidemia spesso frequente nel diabete tipo 2; c) l’eccesso di peso corporeo, che contribuisce allo sviluppo del diabete tipo 2, va corretto con un introito di calorie inferiore alle calorie consumate.
L’attività fisica è importante in quanto: a) contribuisce al calo di peso; b) fa consumare glucosio nei muscoli e, quindi, riduce la glicemia; c) aumenta la sensibilità insulinica, correggendo quindi una delle cause del diabete; d) aumenta il colesterolo HDL (“buono”) e riduce la pressione arteriosa, migliorando fattori di rischio di complicanze croniche.
I farmaci orali e alcuni farmaci iniettabili diversi dall’insulina (analoghi di GLP-1) sono in grado di aumentare la secrezione e/o la sensibilità insulinica. L’insulina sostituisce quella che manca in caso di sua carenza (soprattutto nel diabete tipo 1).

Obiettivi di cura

Il diabete, tranne casi particolari, è una malattia cronica che va curata per tutta la vita. La cura è essenziale non solo per eliminare i disturbi legati all’iperglicemia, spesso assenti, ma per minimizzare il rischio di complicanze croniche. Per questa finalità sono stati individuati i seguenti obiettivi di cura:
• HbA1c inferiore a 7% ( inferiore a 6.5% in soggetti di recente diagnosi e in buone condizioni generali; 7-8% in soggetti particolarmente fragili con diabete di lunga durata, lungamente in cattivo compenso e con breve aspettativa di vita; meno di 6% nelle pazienti diabetiche in corso di gravidanza); l’HbA1c va misurata di norma 4 volte all’anno ma può essere misurata 2-3 volte in caso di stabile buon compenso; l’HbA1c va misurata in laboratori che usano una metodica allineata DCCT
• glicemia a digiuno e glicemie pre-prandiali comprese fra 80 e 130 mg/dl, salvo i casi in cui l’obiettivo di HbA1c è superiore a 7%;
• glicemia post-prandiale inferiore a 180 mg/dl, salvo i casi in cui l’obiettivo di HbA1c è superiore a 7%
• colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl (se possibile inferiore a 70 mg/dl; il parametro va misurato almeno 2 volte all’anno)
• colesterolo HDL superiore a 40 mg/dl negli uomini e superiore a 50 mg/dl nelle donne (il parametro va misurato almeno 2 volte all’anno)
• trigliceridi inferiori a 150 mg/dl (il parametro va misurato almeno 2 volte all’anno)
• pressione arteriosa sistolica inferiore a 130 mmHg ( inferiore a 120 mmHg in caso di nefropatia)
• pressione arteriosa diastolica inferiore a 80 mmHg ( inferiore a 75 mmHg in caso di nefropatia)
• astensione dal fumo di sigaretta

Monitoraggio (visite ed esami periodici)

Il programma di cura deve includere visite mediche periodiche dal proprio medico di medicina generale e dallo specialista diabetologo, secondo un protocollo concordato individuale che tiene conto delle caratteristiche cliniche del paziente. In linea di massima sono assistiti prevalentemente dallo specialista diabetologo e dal suo team, che include infermiere e dietista esperti di diabete, i pazienti a maggiore complessità (diabetici tipo 1, diabetici tipo 2 insulino-trattati e/o complicati e/o scompensati, donne con diabete gestazionale, donne diabetiche in gravidanza). Gli altri diabetici sono assistiti prevalentemente dal medico di medicina generale ma sono valutati periodicamente anche dallo specialista diabetologo.

Il programma di cura deve includere uno screening ed una stadiazione periodica delle eventuali complicanze croniche della malattia, con l’esecuzione, ripetuta ad intervalli pre-stabiliti, dei seguenti esami:

• ispezione dei piedi con valutazione dei riflessi osteo-tendinei, dei polsi pedidei, della sensibilità vibratoria, tattile, termica e dolorifica, e possibilmente anche esecuzione dei test di neuropatia autonomica
• esame del fondo dell’occhio o retinografia
• fluorangiografia e OCT
• microalbuminuria, creatininemia, filtrato glomerulare
• elettrocardiogramma
• ecocolordoppler delle carotidi
• ecocolordoppler delle arterie degli arti inferiori

Questi esami vanno programmati secondo un calendario che tenga conto di tipo di diabete, presenza/assenza di complicanze, ecc.